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MTB第23期回顾|复旦大学附属肿瘤医院&哈佛麻省总院：罕见疑难骨软组织肿瘤病例研讨

2022-03-17



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  • 一例因左侧臀部疼痛入院患者，经至本元溯S检测发现患者携带UPS6基因重排，最终诊断为软动脉瘤样骨囊肿。经手术治疗治愈。USP6基因重排检测是本次案例的关键点。

  • 一例因无意中发现左肩部肿块入院患者，经过影像学、免疫组织化学检测，最终诊断为细胞性骨外黏液样软骨肉瘤。案例强调了分子检测的必要性。

  • 至本医疗NGS检测和MTB会诊在精准诊疗肿瘤临床诊断及鉴别诊断发挥着至关重要的联合作用，保护了患者的最大临床获益。



2022年2月22日，本次邀请到复旦大学附属肿瘤医院王坚教授联合哈佛大学麻省总医院吴群力教授主持至本国际分子肿瘤专家委员会在线会诊（MTB），本期中美会诊研讨了2例罕见疑难骨软组织肿瘤病例，特邀嘉宾哈佛大学麻省总医院Petur Nielsen教授、复旦大学附属肿瘤医院朱雄增教授、陈勇教授、还有北京大学肿瘤医院高天教授。内容精彩，不容错过。


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病例1：一例特殊的伴有USP6基因重排的肌内肿瘤


患者基本信息


  • 患者：39岁，男性

  • 主诉：左侧臀部疼痛2月余，活动受限

  • 入院检查：CT及MR提示髂骨髋臼后方占位；穿刺活检诊断为骨化性肌炎；IHC结果显示CD68/kp1（多核巨细胞+），SMA（间质+）；荧光原位杂交 t(17p13.2)(USP6) ：>40%肿瘤细胞内可见单独红色信号，倾向（+），即有USP6基因相关易位；PET-CT左侧臀小肌软组织肿块，FDG代谢增高，考虑MT

  • 初步诊断：左臀部骨化性肌炎，建议手术切除

  • 病理诊断：（左臀部肿块）软动脉瘤样骨囊肿

  • 治疗经过：

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至本检测结果


至本基因报告（DNA+RNA，左臂部肿物）结果：

时间：2022年1月 

变异情况：患者本次检测到TMEM263-USP6融合，研究报道，约70%的原发性动脉瘤样骨囊肿（aneurysmal bone cyst，ABC）存在USP6基因融合[PMID: 31611201]，提示该融合对动脉瘤样骨囊肿的诊断具有一定的指导意义。

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中外专家热点讨论

01

王坚教授：患者病变的起源是骨旁ABC？软组织ABC？

Nielsen教授：我认为这是一个放射影像临床问题。依据目前影像学证据看来是骨表面。另外，患者的CT结果看起来像骨化性肌炎，因为影像上呈现出很好的边缘或外围边缘。USP6易位基本上意味着是良性肿瘤，因为携带USP6易位的恶性肿瘤是非常罕见的。在 2002 年，我发表过一些关于软动脉瘤样骨囊肿的案例，基本上患者没有出现局部复发。只有一例出现局部复发，但患者病灶是完全切除的，所以有可能是残留肿瘤复发。因此，本次案例是不需要额外的治疗。

朱雄增教授：我们知道骨化性肌炎和ABC病例中伴有USP6基因重排。据我所知，有10多对基因与USP6融合。但这种情况我们在文献中找不到。本次案例是第 12 号染色体中的TMEM 263与 USP6，我认为这是一个非常罕见的情况。



02

王坚教授：请问TMEM 263与USP6融合是目前为止还没有被描述过新融合。是否可能是亚组织ABC中的一种新的融合转录形式吗？


Nielsen教授：目前还没有见过这种特殊的融合，但目前ABC案例中已经出现了各种不同的融合，在伴有USP6的动脉瘤骨囊肿中起到了推动作用。即使出现了以前从未描述过的各种不同的融合，我还是认为没有任何意义。重要的是USP6，而不是融合了什么，当然这是我对USP6易位肿瘤的观点。


高天教授：众所周知，动脉瘤性骨囊肿出现在长骨或脊柱的干骺端，很少发生在髂骨中。其次，几乎ABC的病变位于髓内，极少见于骨表面。在这种情况下，病变是在髂骨外的，这使得诊断非常困难。一些文献显示相比原发ABC携带 USP6重排，继发性ABC患者没有携带USP6重排。所以患者应该是原发性ABC。




03

王坚教授：ABC通常是一种良性的孤立性骨肿瘤。临床上，遇到这类案例，如何治疗？
 
陈勇教授：在这种情况下，手术是第一选择。可以通过PET-CT 扫描来确定患者局部病灶。所以手术是本例治疗的首选。并且在所有合理的骨囊肿患者都需要手术治疗，对于一些有症状的或有骨折风险的患者来说，手术切除是强制性的治疗方案。
 
高天教授：除了手术，也是药物治疗的好机会。但目前只有一种药物用于ABC患者。总之，我认为本次案例的诊断和治疗，是很完善的。

王坚教授：通常在诊断和鉴别诊断中使用USP6生物标志物。USP6基因重排检测是本次案例的关键点。


病例2：一例肩部高级别恶性肿瘤

患者基本信息


  • 患者：55岁，女性
  • 主诉：无意中发现左肩肿块1月。
  • 入院检查：B超显示左颈部见低回声结节，大小分别为41*27.5mm，45.4*9.2mm，内部回声不均匀
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    CT结果显示囊肿可能性大
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    IHC结果显示CD99、FLI-1、CD117、BCOR(focal)、CyclinD1(partial)、Ki-67(70%)阳性
    RNA测序显示EWSR1-NR4A3融合
  • 2021年12月20日 患者接受左肩部肿块切除术
  • 最终诊断：（左肩部、锁骨下）高级别富于细胞性骨外黏液样软骨肉瘤
中外专家热点讨论

01

王坚教授: 该病例是圆形细胞肉瘤。首先，想问下特邀嘉宾们，如果没有进行IHC或免疫检测或分子检测，单凭组织学，我们应考虑诊断是？

Nielsen教授：仅凭光学显微镜，只能说是高级恶性肿瘤。如果没有任何免疫组化检测，是无法做出任何具体的诊断。可能是第一张和第三张图片显示几乎就像硬化症一样。但显然这不是，我认为在在没有免疫组化检测的情况下，无法做出任何具体的诊断。在这种特殊情况下，如果没有分子检测确认，即使是免疫组化检测也无济于事。

王坚教授：因为CD99、NKX2.2都是阴性结果。我们不知道这个案子的确切诊断，这个病例的难点是肿瘤可能是粘液样软骨肉瘤，很难做出诊断。少数高级别粘液样软骨肉瘤病例，可能是实性的。在这种情况下，分子检测在帮助我们做出正确诊断方面发挥着至关重要的作用。

朱增雄教授：目前这例患者如果没有分子检测，就无法做出正确的诊断。所以分子检测对于软组织肿瘤的诊断非常重要。



02

王坚教授: 粘液样软骨肉瘤是一种对常规化疗或放疗不敏感的肿瘤。通常患者是手术治疗。陈勇教授怎么认为呢？

陈勇教授：整体不推荐免疫治疗。目前临床研究证据较少，整理来看免疫治疗不是很理想（除非患者为微卫星不稳定高即MSI-H）。另外，患者具有免疫缺陷家族史，免疫治疗风险相对较高。并且，从基因检测结果来看，患者存在超进展相关的11q13区间扩增，提示对免疫治疗疗效可能有负面影响，即使证据等级相对较弱。

高天教授：我同意陈勇教授的观点。我认为患者对传统化疗不敏感。手术对这个患者来说是最重要的，切缘也很重要。如果切缘是阴性，之后会观察患者。如果切缘是阳性，我认为放疗是必要的。
 
Nielsen教授：是的，我同意。既可以呈阳性，也可以显示尤文肉瘤染色呈阳性。且电子显微镜可在大约 1/3 的骨骼外粘液样软骨肉瘤病例中看到具有典型的脑池内微管。


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