至本MTB 第20期|华西医院vs.哈佛麻省总院:中外罕见肾细胞癌经典案例热点讨论

2021-12-23



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  • 2021年11月23日,哈佛麻省总医院、四川大学华西医院与至本医疗科技、至本互联网医院共同举办的国际分子肿瘤专家委员会在线研讨会(Molecular Tumor Board,简称MTB)圆满召开

  • 本期研讨会特邀四川大学华西医院泌尿外科李响教授担任大会主席、曾浩教授担任大会主持,四川大学华西医院泌尿外科唐钵教授,病理科聂玲教授担任病例主讲。此外,四川大学华西医院泌尿外科董强教授、石明教授、张朋教授、杨璐教授、沈朋飞教授、鲍一歌教授、刘振华教授和病理科陈铌教授担任嘉宾。研讨会特邀哈佛大学麻省总医院泌尿病理学主任吴群力教授、哈佛大学麻省总医院泌尿外科Keyan Salari教授和 Philip J. Saylor教授。



四川大学华西医院首先精选了一例罕见肾细胞癌亚型青少年患者案例进行治疗探讨1。该案例收录于Integrated exome and RNA sequencing of TFE3-translocation renal cellcarcinoma发表在Nature Communication杂志。此案例为年轻肾癌患者,腹腔镜左肾根治性切除术后出现多处转移。基于高通量测序技术的分子分析结果确认为PRCC-TFE3融合RCC。与其他基因融合相比,PRCC-TFE3融合的临床结局略好。四川大学华西医院教授认为对于RCC亚型使用高通量测序技术检测是非常有必要的,有助于制定患者个体化治疗策略。

哈佛麻省总医院则非常细致地分享了一例曾发表在《The New England Journal of Medicine》的经典案例2:A 29-Year-Old Man with an Incidentally Discovered Renal Mass的临床治疗方案制定的心得。此案例中,29 岁男性患者因偶然发现的肾脏肿块,基因检测发现TFEB融合异位肾细胞癌,这例极其罕见的变异的患者,肾切除术后恢复良好。哈佛麻省总医院教授们认为基因检测技术的发展,让患者真正受益于精准诊断和靶向治疗。


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专家们究竟说了些什么?下面请跟随小至一起来看一看、听一听吧!



罕见青少年肾细胞癌患者亚型分类

患者基本信息

患者:17岁,男性

主诉:因左侧腰痛伴血尿2周,于2019年12月31日入院。

入院检查:CT提示左肾上极肿块。于2020年1月3日行“腹腔镜左肾根治性切除”,术中见:左肾上极4*3.5cm肿瘤,左肾门可见一肿大淋巴结,2*1cm,淋巴结冰冻提示查见癌转移。

床诊断:Xp11.2/TFE3基因易位肾细胞癌

 

治疗经过:

2020年3月/ 5月 复查未见复发转移

2020年8月复查CT:腹主动脉左侧、左肾下间隙、左髂内外血管见多发淋巴结,多系转移;舒尼替尼口服治疗

2020年10月因舒尼替尼肝功能损害,更换为阿昔替尼

2020年10月复查,左髂血管旁淋巴结较前增大(3.0*2.5cm)后加用信迪利单抗;

2021年1月复查,左髂血管旁淋巴结较前增大(4.8*3.7),疗效评估为PD;故进行RNA测序,结果为PRCC-TFE3;据检查结果,更换为阿昔替尼+依维莫司;

2021年8月复查,病灶较前明显缩小,为PR。


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哈佛麻省医学院Dr. Saylor点评

四川大学华西医院曾浩教授发表在Nature Communication的文章非常有意义,将这么多临床病例归纳总结并系统地研究。很高兴能看到这样文章推动着医学进步,看到对肾细胞癌亚型做了分类,而不是仅作为一种罕见肿瘤类别



中美专家热点讨论1

哈佛麻省医学院 吴群力教授:鉴于TFE3和MiTF家族有着密切的同源性,是否可以尝试使用MiTF药物治疗TFE3癌症患者?

哈佛麻省医学院Dr. Saylor我认为是在黑色素瘤的早期研究中有这样的治疗方案。目前并非所有的临床试验都限于原发性器官。现在可通过分子分型对入组患者进行分层,例如篮子试验。这类案例打开治疗选择的新局面,因有些疾病领域比较罕见,很少会专门针对这一疾病领域的患者人群进行临床试验。


中美专家热点讨论2

四川大学华西医院 曾浩教授:在临床中,患有TFE3基因融合肾细胞癌(RCC)非常罕见,但在年轻患者中的突变频率较高。在研究中,发现不同的转录会导致不同的临床结局。那么在美国的临床实践中,是否会对TFE3基因融合RCC进行亚型分类?


哈佛麻省总医院 吴群力教授首先,我认为TFE3比较罕见,在大约只有2%的肾肿瘤或 2%的肾细胞癌的儿童患者中,有接近50%的概率携带TFE3基因融合。所以如果是儿童患者,那么可能首先会考虑TFE3。总的来说,成人RCC患者中的TFE3基因融合比例高于儿童患者。


第二,对于不同亚型进行详细的分析非常好。据我所知,与其他基因融合相比,PRCC-TFE3融合临床结局略好。此外,我们尚未标准化常规检测鉴别融合类型。





中美专家热点讨论3

四川大学华西医院 唐钵教授从这个案例我们知道,最终临床诊断依据RNA测序结果。您认为进一步制定TFE3 RCC治疗计划是否需要进行 RNA 测序?已知TFE3局部复发风险高是否与腹腔镜手术相关


四川大学华西医院 曾浩教授现在我们的数据库中,根据临床和生物数据,有超过100 例 TFE3 RCC,发现可将 TFE3 RCC 细分为5类。这5类意味着针对不同RCC亚型有不同的医学策略。比如,此次案例是PRCC-TFE3,通常这类案例预后较好。但是在我们的数据库中,在超过13例PRCC-TFE3案例中,4例患者出现转移。这种易位与PI3K/Akt信号通路激活有关。

 

另一方面,ASPL-TFE3融合基因RCC,这类RCC预后较差。且大多数患者更早地出现转移或局部复发。通过基因检测分析,发现这种易位位点都不相同。与PRCC-TFE3基因融合 RCC 有不同特征,ASPL-TFE3融合基因RCC与起源非常丰富。

 

而第三种不同的易位是MED15-TFE3 RCC,这类RCC临床表现类似肾囊肿,容易漏诊。术后发现肾囊肿并不是良性,而是恶性。可能80%以上MED15-TFE3 RCC的PD-L1表达水平高。且这类RCC 没有任何复发或转移。所以我认为对于RCC是非常有必要做亚型分类的。



NEJM案例:年轻男子意外发现肾肿瘤

患者基本信息

患者:男性,29岁

主诉:直到本次评估前 6 周,患者情况良好未见异常,当时患者在每月一次的自我检查中发现左侧睾丸上方有一个无痛的肿块。

入院检查:阴囊超声显示睾丸正常,左侧精索静脉曲张,偶然发现右肾下极有一个 11.8 cm 的混合实性和囊性肿块。

临床诊断:TFEB融合异位肾细胞癌

这例极其罕见的变异的患者,肾切除术后恢复良好。这个案例已发表在The New England Journal of Medicine 新英格兰医学杂志 (影响因子:91.3)


中美专家热点讨论1

哈佛麻省总医院 吴群力教授:目前为止,对患者进行随访仍然依靠影像学。是否有任何正在开发中的分子分型检测方法?


哈佛麻省总医院Dr . Saylor:主要依靠影像学和临床评估,还没有其他方法广泛在临床应用中使用。但肯定的是,循环标志物、生物标志物,尤其是找到有意义的易位时,肯定比影像学更敏感。


哈佛麻省总医院Dr. Salari:我认为就液体活检领域(例如基于血清甚至可能基于尿液的生物标志物)正在迈入应用领域。在监测术后疗效或复发等情况时,基于血清检测可能更有意义。但据我所知,目前的临床数据还不足以支持临床使用。

 

此外,一旦切除了原发肿瘤,即使通过显微医学,可能存在的病灶含量也非常低。即使在转移性疾病中,有时也很难检测到。因此,检测需要很高敏感度。但监测患者的肿瘤动态特征确实或可开发一种针对患者定制化精准医疗。





中美专家热点讨论2

哈佛麻省总医院 吴群力教授根据美国或西方文献,易位RCC通常临床结局与透明细胞RCC 相似。然后,在中国看到的相关文献,易位RCC似乎都比透明细胞RCC侵袭性更强,是否正确


四川大学华西医院 曾浩教授:目前国内对于肾肿瘤早期诊断还不如美国或欧洲国家。所以很多年轻患者,当他们诊断为TFE3时,通常已经局部晚期或转移了。此外,我们还观察到ASPL易位 RCC 和其他易位亚型的预后很差。



参考文献:

  1. SunG, Chen J, Liang J, et al. Integrated exome and RNA sequencing ofTFE3-translocation renal cell carcinoma. Nat Commun. 2021;12(1):5262. Published2021 Sep 6. doi:10.1038/s41467-021-25618-z

  2. DahlDM, Simeone JF, et al. Case 36-2018: A 29-Year-Old Man with an IncidentallyDiscovered Renal Mass. N Engl J Med. 2018;379(21):2064-2072.doi:10.1056/NEJMcpc1802832



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